- Sozialamt -
Obere Königsstraße 7
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ERKLÄRUNG ZUR UNTERHALTSPFLICHT
Familienname, Geburtsname
Anschrift des Arbeitgebers
Anschrift der Krankenkasse
aus nichtselbständiger Arbeit einschl. Überstundenvergütung, Gratifikationen usw.
(Nachweise für die letzten 12 Monate beifügen oder beiliegenden Vordruck von Arbeitgeber ausfüllen lassen)
aus selbständiger Arbeit/Gewerbebetrieb
(Nachweise für die letzten 3 Jahre beifügen)
Falls nicht bilanzierungspflichtig:
Einnahme-Überschussrechnung mit Erläuterung der einzelnen Konten = Kontendarstellungen.
Aufwendungen, die mit der Erzielung des Einkommens verbunden sind
Fahrtkosten für die Benutzung öffentl. Verkehrsmittel
Fahrtkosten für die Benutzung eines eigenen Kfz.
Beiträge zu Berufsverbände
Beiträge zu Versicherungen
(Bitte Nachweise beifügen)
Art der Versicherung/Versicherungsträger
Belastungen (Bitte den Vordruck "Rentabilitätsberechnung" ausfüllen!)
Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt
Verwandschafts-
verhältnis
Unterhaltsberechtigte Personen außerhalb des Haushalts
Name, Vorname ggf. auch Geburtsname
Verwandschafts-
verhältnis
Unterhaltsleistung
(EUR/mtl.)
(z.B. getrennt lebender oder geschiedener Ehegatte, Kinder)
Art und Begründung / Gläubiger
Restschuld z.Zt.
EUR/mtl.
(Bitte Nachweise beifügen)
Sonstige außergewöhnliche wirtschaftliche Belastungen
(z.B. durch Krankheit, Pflegebedürftigkeit, besondere Ereignisse)
§ 117 SGB X II lautet:
(1) Die Unterhaltspflichtigen, ihre nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartner und die Kostenersatzpflichtigen haben dem Träger der Sozialhilfe über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu geben, soweit die Durchführung dieses Buches er erfordert. Dabei haben sie die Verpflichtung, auf Verlangen des Trägers der Sozialhilfe Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen (
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) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist.
ANLAGE ZUR ERKLÄRUNG ZUR UNTERHALTSPFLICHT
1. Angaben zur Person des Eigentümers bzw. Erbbauberechtigten
2. Allgemeine Angaben zum Hausgrundstück
Es handelt sich um ein(e)
Das oben bezeichnete Objekt besteht aus
Wohnung(en) mit einer Gesamtwohnfläche von
3. Angaben zu den vermieteten Gebäudeteilen
4. Finanzielle Belastungen
4.1 Hypotheken und Grunschulden (monatlich)
4.2 Eigenheimzulage: jährlich
4.3. Nebenkosten (jährlich) in EUR
Geben Sie bitte alle Kosten an, die von Ihnen zu tragen sind, auch wenn Sie ggf. später mit dem Mieter abgerechnet werden.
- Zinsen (soweit nicht unter 4.1.)
- Haftpflichtversicherung
- Kosten für Elektrizität
- Schornsteinfegergebühren
(soweit nicht durch Hypotheken finanziert)
Fügen Sie bitte entsprechende Belege bei!
VERDIENSTBESCHEINIGUNG DER LETZTEN 12 MONATE FÜR
zu versteu-
erndes Brutto
+ steuerfreie
Zulagen pp.
+ tarifl. Ver-
mögensbild.
Erläuterungen und Spezifikationen
zu den Buchstaben a) bis g):