- Sozialamt -
Obere Königsstraße 8
34112 Kassel
Pflichtfelder: siehe Datenschutzhinweis
ANTRAG AUF ÜBERNAHME VON BESTATTUNGSKOSTEN
Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für
Sterbeort (falls bekannt)
Trat der Tod infolge einer Gewalt- oder Straftat ein?
Trat der Tod infolge eines Unfalls mit Drittverschulden ein?
Ich/Wir versichere(n), dass die nachfolgend gemachten Angaben in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir/Uns ist bekannt, dass ich mich/wir uns durch unvollständige Angaben strafbar mache(n) und zu Unrecht bezogene Leistungen ersetzen muss/müssen. Mir/uns ist bekannt, das ich/wir zur Mitwirkung (vor allem beim vollständigen Ausfüllen dieses Antrages und der Vorlage der erforderlichen Nachweise) verpflichtet bin/sind und der Antrag ganz oder teilweise abgelehnt werden kann, wenn ich/wir meiner/unserer Mitwirkungsverpflichtung nicht nachkomme(n).
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen (
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) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird.
Zu Ihrer Sicherheit werden die Daten verschlüsselt an uns übermittelt.
I. Angaben zu den zur Bestattung verpflichteten Personen
Nacheinander sind verpflichtet:
a) die vertraglich Verpflichteten (z.B. Altenteilsvertrag, Schenkungsvertrag)
b) der Vater eines unehelichen Kindes beim Tod der Mutter infolge der Schwangerschaft oder Entbindung
(§1615m BGB)
c) die Erben (§1968 BGB) bzw. Vermächtnisnehmer (§2147 BGB)
d) die Unterhaltsverpflichteten nach den Bestimmungen des BGB
e) die Angehörigen, die aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Bestattungspflicht nach den Bestattungsgesetzen
der Länder zur Bestattung verpflichtet sind. Nach §12 des Gesetzes über das Friedhofs- und Bestattungs-
wesen in Hessen sind Angehörige im Sinne dieses Gesetzes der Ehegatte, Verwandte 1./2. Grades, Adoptiv-
eltern und -kinder.
Bitte geben Sie nachfolgend die persönlichen Daten der Verpflichteten nach a) bis e) an: (Verwandte 2. Grades nur, wenn keine Verwandten 1. Grades vorhanden sind. Verwandte 1. Grades sind Eltern und Kinder, Verwandte 2. Grades sind Geschwister, Enkelkinder und Großeltern)
Stellung zum
Verstorbenen
Beauftragtes Bestattungsunternehmen
Folgende Leistungen wurden aus Anlass des Todes beantragt:
- Sterbegeld der Gewerkschaft
- Sterbegeld aufgrund des Bezuges einer
Kriegsschadensrente (§ 292 b LAG)
- Bestattungsgeld aufgrund des Bezuges
einer Rente nach dem BVG (§ 36)
- aus der gesetzlichen Unfallversicherung
- der Unterhaltssicherungsbehörde bei der
Bestattung Wehrpflichtiger
II. Wirtschaftliche Verhätnisse des Verstorbenen
Der/Die Verstorbene hatte folgendes Einkommen:
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
(wenn ja, bitte Bescheid(e) beifügen)
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
(wenn ja, bitte Nachweis beifügen)
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Wenn möglich, bitte alle vorhandenen Kontoauszüge vorlegen.
Verfügte der Verstorbene über Vermögen?
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
Aufwendungen und besondere Belastungen
Bei Erzielung von Arbeitseinkommen bitte Entfernungskilometer (einfache Fahrt) oder Fahrtkosten für öffentliche Verkehrsmittel
und
monatliche Arbeitstage sowie ggf. Aufwendungen für Arbeitsbekleidung oder Gewerkschaftsbeiträge angeben. Ansonsten können hier beispielweise aufgeführt werden: Versicherungen (Art, Höhe, letzte Prämienrechnung beifügen), Ratenzahlungen für Kredite (monatliche Höhe, Restlaufzeit) (aktuellen Nachweis vorlegen), monatliche Unterhaltszahlungen (Nachweis beifügen).
Ich/Wir versicher(e)n, dass die Angaben in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche oder irreführende Angaben strafrechtlich verfolgt werden können.
Eine eventuell zu leistende Bestattungskostenbeihilfe bitte ich wie folgt auszuzahlen:
Die Beihilfe soll direkt an die Gläubiger (Bestatter, Friedhofsverwaltung) ausgezahlt werden.
Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden, da die/der Kontoinhaber(in) bereits für die Bestattungskosten in Vorleistung getreten ist.