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Absender
Vorname(n):
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
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VERDIENSTBESCHEINIGUNG FÜR DIE AUSSTELLUNG
EINES WOHNBERECHTIGUNGSSCHEINES
Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort
Straße/Hsnr.
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Geburtsdatum
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Steuerklasse/Kinderfreibeträge
beschäftigt seit
als
Es wird gebeten, zur Ermittlung des Jahreseinkommens nach § 20 ff. Wohnraumförderungsgesetz (WoFG), den Gesamtbetrag der Bruttoeinnahmen für die letzten 12 Monate bzw. ab Beginn des Beschäftigungsverhältnisses zu bescheinigen. Es sind sämtliche - auch steuerfreie - Einkünfte einschließlich aller Sonderzahlungen, Höhe der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, Wert der Sachleistungen usw. anzugeben.

In der Zeit von
bis
wurde folgendes Bruttoeinkommen erzielt:
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Gesamtbetrag:
EUR
In diesem Bruttoeinkommen sind u.a. enthalten (jeweils Gesamtbetrag)
Sonstige steuerfreie Einnahmen
(z.B. Jubiläumszuwendungen, Provisionen, Kurzarbeitergeld,
Umsatzbeteiligungen, steuerfreie Reisekosten usw.)
EUR
EUR
EUR
EUR
Dem/Der Arbeitnehmer/in wird voraussichtlich in den nächsten 12 Monaten gezahlt:
Sonstige steuerfreie Einnahmen
(z.B. Jubiläumszuwendungen, Provisionen, Kurzarbeitergeld,
Umsatzbeteiligungen, steuerfreie Reisekosten usw.)
EUR
EUR
EUR
EUR
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EUR
Magistrat der Stadt Kassel
Bauverwaltungsamt
Obere Königsstraße 8
34112 Kassel
Monat
Betrag
Monat
Betrag
Telefonnummer
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Der/Die Arbeitnehmer/in entrichtet:
Lohnsteuer
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung
Der/Die Arbeitnehmer/in hat in dem o.a. Zeitraum Kurzarbeitergeld erhalten:
ja
Zeitraum von - bis:
EUR
Betrag:
Der/Die Arbeitnehmer/in war in dem o.a. Zeitraum ohne Lohnfortzahlung arbeitsunfähig erkrankt:
Falls ja, von
bis
Das Ausbildungsverhältnis hat am
begonnen und endet am
Die Ausbildungsvergütung beträgt:
1. Ausbildungsjahr:
EUR
2. Ausbildungsjahr:
EUR
3. Ausbildungsjahr:
EUR
4. Ausbildungsjahr:
EUR
Dem/Der Auszubildenden wird voraussichtlich gezahlt:
EUR
EUR
Ort/Datum
Telefon
Unterschrift/Stempel Arbeitgeber/in
Bestätigung der Krankenkasse
Nur ausfüllen wenn während des o.a. Zeitraums Leistungen (Krankengeld/Mutterschaftsgeld) bezogen wurden
Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort
Straße/Hsnr.
Geburtsdatum
Der/Die o.g. Versicherte
- war bzw. ist arbeitsunfähig krank und erhielt bzw. erhält folgendes Krankengeld (brutto)
- unterlag bzw. unterliegt der Schutzfrist und erhielt bzw. erhält folgendes Mutterschaftsgeld
Art der Leistungen:
von - bis
Tage
Tagessatz (brutto)
EUR
Gesamtbetrag
EUR
bei wöchentlich
Tagen
Tagen
Tagen
Von den o.a. Leistungen wurden Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung einbehalten:
EUR
Aktenzeichen
Ort
Datum
Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
Datenschutzhinweis:
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen ( * ) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder  gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird.